-->
Jurusan * : Pesantren? * :
NIM*

Nama*
:
:
Nama Ibu * :
Tempat Lahir * : Tanggal Lahir * :
Jenis Kelamin :     Agama * :
Jalur Masuk * : Input Ke : * :
NIK / NID * : ( Nomor KTP/Kartu ID tanpa tanda baca )
NISN* :
Nama Sekolah* :
Alamat Sekolah* :
NPWP :
Kewarganegaraan * :
Anak Ke* : Dari* : Bersaudara
Suku* :
Jalan* :
Dusun* : RT* : RW* :
Kelurahan * : Kodepos :
Kecamatan * :
Jenis Tinggal* :
Alat Transportasi* :
Telepon : HP* :
Email* :
Penerima KPS ? * :     No KPS :

Keterangan :
- Perubahan Nama Mahasiswa, Tanggal Lahir dan Nama Ibu Kandung hanya dapat di lakukan pada laman forlap dengan menyerahkan KTP, KK, Akta Kelahiran, dan Ijazah pada admin
- Pastikan semua kolom yang di inputkan sesuai dengan aturan yang berlaku
- Untuk mahasiswa pindahan, setelah mengisi harap menghubungi Jurusan/Fakultas untuk konversi matakuliah
- KPS = Kartu Perlindungan Sosial
- Bila merasa ada pengisian yang tidak sesuai, silahkan melakukan pengisian ulang