PENDAFTARAN SSB ANGKATAN 2018/2019

PANDUAN/PETUNJUK PENGISIAN


- Silahkan di isi dengan lengkap dan benar

- Tanda ( * ) menandakan wajib di isi, jika tidak/belum tahu, silahkan diisi dengan angka nol ( 0 ) atau dibiarkan (untuk pilihan)

No. Pendaftaran :
Fakultas/Sekolah* : Jurusan* :
Bagi yang memilih sekolah SMP IT, MTS, MA, dan SMA DIWAJIBKAN MESANTREN
Pesantren* : Ya Tidak Yatim* : Ya Tidak
Status Registrasi : R.1 - Daftar
Nama Lengkap* : Angkatan : 2018/2019
Jenis Kelamin* : Laki-Laki Perempuan Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* (Format: 27-12-2017) : Suku :
Alamat Lengkap* :
Dusun RT* RW* Desa/Kelurahan* Kecamatan* Kode Pos Kota/Kab*
Kewarganegaraan* : Anak Ke Dari Bersaudara
Jumlah Saudara :
Golongan Darah : Jenis Daftar : Baru
Riwayat Penyakit* : Tinggi Badan Berat Badan
Agama* : Ukuran Kemeja/Celana
Email :
Telepon : HP
Sekolah
Asal*
Alamat
NISN
Ayah
Ibu
Wali
NIK
:
Nama*
:
Tempat, Tanggal Lahir (Format: 27-12-2017)
:
Pendidikan Terakhir*
:
Pekerjaan*
:
Penghasilan/bulan*
:
Alamat Lengkap*
:
No. Tlp. Rumah/HP*
:
E-Mail
:
Informasi YASPIDA Dari* : Keterangan (info) :