PENDAFTARAN SSB ANGKATAN 2019/2020

PANDUAN/PETUNJUK PENGISIAN


- Silahkan di isi dengan lengkap dan benar

- Tanda ( * ) menandakan wajib di isi, jika tidak/belum tahu, silahkan diisi dengan angka nol ( 0 ) atau dibiarkan (untuk pilihan)

- Bila ada kesalahan isi, mohon kirim data perbaikannya ke email ke [email protected]

No. Pendaftaran :
Fakultas/Sekolah* :
Jurusan* :
Bagi yang memilih sekolah SMP IT, MTS, MA, dan SMA DIWAJIBKAN MESANTREN
Pesantren* : Ya Tidak
Yatim* : Ya Tidak
Status Registrasi : R.1 - Daftar
Nama Lengkap* :
Angkatan : 2019/2020
Jenis Kelamin* : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* (Format: 27-12-2017) :
Suku :
Alamat Lengkap* :
Dusun RT* RW* Desa/Kelurahan*
Kecamatan* Kode Pos Kota/Kab*
Kewarganegaraan* :
Anak Ke DariBersaudara
Jumlah Saudara :
Golongan Darah :
Jenis Daftar : Baru
Riwayat Penyakit* :
Tinggi Badan Berat Badan
Agama* :
Ukuran Kemeja/Celana
Email :
Telepon :
HP
Sekolah
Asal*
Alamat
NISN
Ayah
NIK
:
Nama*
:
Tempat, Tanggal Lahir (Format: 27-12-2017)
:
Pendidikan Terakhir*
:
Pekerjaan*
:
Penghasilan/bulan*
:
Alamat Lengkap*
:
No. Tlp. Rumah/HP*
:
E-Mail
:
Ibu
NIK
:
Nama*
:
Tempat, Tanggal Lahir (Format: 27-12-2017)
:
Pendidikan Terakhir*
:
Pekerjaan*
:
Penghasilan/bulan*
:
Alamat Lengkap*
:
No. Tlp. Rumah/HP*
:
E-Mail
:
Wali
NIK
:
Nama*
:
Tempat, Tanggal Lahir (Format: 27-12-2017)
:
Pendidikan Terakhir*
:
Pekerjaan
:
Penghasilan/bulan
:
Alamat Lengkap
:
No. Tlp. Rumah/HP
:
E-Mail
:
Informasi YASPIDA Dari* :
Keterangan (info) :